ANEXO I – MODELO DE PROPOSTA EQUIPAMENTOS MÉDICOS - SERVIÇOS E PEÇAS

RAZÃO SOCIAL : CNPJ	: ENDEREÇO	:
TELEFONE	: E-MAIL : CONTATO	:

GRUPO 1 - Manutenção de equipamentos médicos, com fornecimento de peças	
Item	Qtd.	Discriminação - Serviços	Valor Unitário	Valor Total	
1	25	Chamada técnica, com conserto, em dias úteis, para os equipamentos médicos deste Tribunal.			
VALOR TOTAL SERVIÇOS	R$	

Discriminação - Peças	

Equipamento	
Item	
Qtd.	
Peça	Preço
unitário (R$)	Preço
total (R$)	

Autoclave Sercon 21 litros	2	01	Válvula solenoide com bobina completa 110
V, compatível com autoclave Sercon			
	
3	
01	Placa de comando placa eletrônica para autoclave sercon (p/ autoclave com reservatório) 21l ahmc5 / 134º bivolt -
resistência interna			

Cilindros de Oxigênio com capacidade de 3 l, marca Unitec com válvula reguladora com fluxômetro	4	04	Cilindro de oxigênio- Recarga de oxigênio
medicinal em cilindro de 3,5m3			

5	

01	Válvula reguladora para cilindro 1 saída, construída em metal cromado, rosca de entrada universal, manômetro de alta pressão com escala de 0 a 315 Kgf/cm 2 m pressão fixa de 3,5 Kgf/cm2 com válvula de segurança e fluxômetro de 0 a 15 litros por minuto, rosca de saída padrão ABNT Equipamento completo			
Desfibrilador cardíaco automático Zoll, modelo
AED PLUS	6	02	Baterias Desfibrilador cardíaco automático
Zoll, modelo AED PLUS			
	
7	
02	Cabo Desfibrilador cardíaco automático Zoll, modelo AED PLUS com dois eletrodos de
desfibrilação			
Laringoscópio
Marca/modelo: Koomei	
8	
04	Conjunto de duas pilhas médias para
laringoscópio, modelo C, sistema eletroquímico alcalina, tensão nominal 1.5 v			

	9	02	Lâmpada para laringoscópio universal			
Otoscópio para alta e baixa luminosidade.
Marca/modelo:
Gowllands Kole	

10	

02	

Lâmpada para otoscópio Gowllands Kole			
VALOR TOTAL PEÇAS (R$)		
VALOR TOTAL DO GRUPO (PEÇAS + SERVIÇOS)	R$	

Declaro que recebi cópia e tomei ciência das condições gerais do Termo de Referência, às quais nossa empresa se submete integralmente, uma vez que estão de acordo com a Lei 14.133/2021.
Declaro, ainda, para os fins do disposto no Capítulo V da Lei Complementar nº 123/ 2006 e sob as penas da lei, que a sociedade ou o empresário subscritor é:
(	) Microempresa	(	) Empresa de Pequeno Porte	(	) Empresa sob outro regime
Prazo de entrega: 5 (cinco) dias a contar da solicitação.
Validade da Proposta: 60 (sessenta) dias.

Data: 	/	/	.

Carimbo

Assinatura do Representante Legal

Nome por extenso do Signatário

ANEXO II – MODELO DE PROPOSTA
EQUIPAMENTOS ODONTOLÓGICOS - SERVIÇOS E
PEÇAS

RAZÃO SOCIAL : CNPJ	: ENDEREÇO	:
TELEFONE	: E-MAIL : CONTATO	:

GRUPO 2 - Manutenção de equipamentos odontológicos, com fornecimento de peças	
Item	Qtd.	Discriminação - Serviços	Valor Unitário	Valor Total	

11	
25	Chamada técnica, com conserto, em dias úteis,
para os equipamentos odontológicos deste Tribunal.			
VALOR TOTAL SERVIÇOS	R$	

Discriminação - Peças	
Equipamento	Item	Qtd.	Peça	Preço unitário (R$)	Preço total (R$)	

Aparelho de jato de bicarbonato/ ultrassom Dabi Atlante	12	01	Placa da fonte			
	13	01	Placa do painel			
	14	01	Membrana do teclado do painel			
	15	01	Mangueira			
	16	01	Caneta do jato de bicarbonato			
	17	01	Caneta do ultrassom			
	18	01	Pedal de comando			
	19	01	Reservatório de pó			
	20	01	Reservatório de água			
	21	01	Válvula solenóide			
	22	01	Filtro de ar			
Caneta de alta rotação Dabi Atlante (Led
Alegra)	23	02	Rolamento (unidade)			
	24	01	Rotor completo sistema push bottom (cabeça
grande ou pequena)			
	25	01	Terminal com regulagem (borden)			
Micromotor
Dabi Atlante	26	02	Rolamento inferior/traseiro (unidade)			
	27	01	Conjunto terminal com spray			
Contra-ângulo Dabi Atlante	28	01	Eixo principal com rolamentos			
	29	01	Eixo dianteiro			
	30	01	Cabeça completa do contra-ângulo			
Equipo Dabi Atlante Croma	31	01	Seringa tríplice completa			
	32	10	Mangueira três dutos (metro)			
	33	10	Mangueira dupla (metro)			

	34	01	Válvula piloto			
	35	01	Placa-mãe (de comando) da cadeira			
	36	01	Moto-redutor do assento da cadeira			
	37	01	Capa do pedal de comando da cadeira			
	
38	
01	Pedal de comando completo - “joystick” para
controle de movimentos da cadeira e refletor através dos pés			
	39	01	Pedal com mangueiras para acionamento de
canetas e micromotor			
	40	01	Flat do pedal de comando da cadeira			
Refletor Bellagio Dabi Atlante	41	01	Lâmpada (led)			
	42	01	Espelho refletor			
	43	01	Placa			
Unidade Auxiliar do Equipo Dabi Atlante Croma	44	01	Ejetor Vac Plus			
	45	01	Caixa de esgoto			
	46	01	Cuba de porcelana cuspideira			
	47	01	Terminal para sugador com regulagem
alavanca			
Compressor
Dabi Atlante 180/24	48	01	Motor			
	49	01	Cabeçote			
Bomba a vácuo Ciclone Dabi Atlante	50	01	Válvula Eletro Pneumática (acionador da
bomba a vácuo)			
	51	01	Válvula solenóide			
	52	01	Copo do separador			
VALOR TOTAL PEÇAS (R$)		
VALOR TOTAL DO GRUPO (PEÇAS + SERVIÇOS)	R$	
Declaro que recebi cópia e tomei ciência das condições gerais do Termo de Referência, às quais nossa empresa se submete integralmente, uma vez que estão de acordo com a Lei 14.133/2021.
Declaro, ainda, para os fins do disposto no Capítulo V da Lei Complementar nº 123/ 2006 e sob as penas da lei, que a sociedade ou o empresário subscritor é:
(	) Microempresa	(	) Empresa de Pequeno Porte	(	) Empresa sob outro regime
Prazo de entrega: 5 (cinco) dias a contar da solicitação.
Validade da Proposta: 60 (sessenta) dias. Data: 	/	/	. Carimbo

Assinatura do Representante Legal

Nome por extenso do Signatário

ANEXO III – EQUIPAMENTOS DO CONSULTÓRIO MÉDICO PASSÍVEIS DE MANUTENÇÃO

Quantidade	Descrição	
02	Aparelho de inalação portátil, marca NS	
01	Autoclave Sercon 21 l	
02	Balança digital adulto, marca Welmy	
01	Balança para adulto, com escala antropométrica	
02	Cadeiras de rodas	
02	Cadeiras para quick-massage	
02	Carrinhos para curativo	
02	Cilindros de Oxigênio com capacidade de 3 l, marca Unitec com válvula reguladora com fluxômetro	
02	Desfibrilador externo automático, marca Zoll, modelo AED PLUS	
02	Eletrocardiógrafo, marca Ecafix	
02	Focos de luz, marca Medworld, modelo PLD 302	
01	Foco de luz MedPej, com espelho	
01	Inalador de ar comprimido, marca G Tech	
02	Laringoscópios, marca Sankey e Erwin Guth	
02	Negatoscópios	
02	Otoscópios para alta e baixa luminosidade	
02	Sonar portátil, marca Microcen	

ANEXO IV - EQUIPAMENTOS DO CONSULTÓRIO ODONTOLÓGICO PASSÍVEIS DE
MANUTENÇÃO

Quantidade	Descrição	
01	Aparelho de jato de bicarbonato e ultrassom Profi II Ceramic, marca
Dabi Atlante	
01	Aparelho de jato de bicarbonato e ultrassom Profi Class,marca
Dabi Atlante	
01	Aparelho de laser terapêutico Ortho Lase, marca DMC	
02	Aparelho fotopolimerizador tipo Led, marca Kondortech, modelo Kon-lux	
01	Aparelho fotopolimerizador Led wireless, marca Gnatus	
01	Autoclave, modelo Vitale, 12 litros, marca Cristófoli	
01	Autoclave, 12 litros, marca Stermax	
01	Autoclave vertical, 21 litros, marca Sercon	
01	Bomba ciclone para sucção de alta potência, marca Dabi Atlante	
01	Caneta de alta rotação , modelo 1155, marca Microdent	
03	Caneta de alta rotação, plush buttom, marca Dabi Atlante	
02	Contra-ângulo marca Dabi Atlante	
01	Contra-ângulo, modelo 8000, marca Microdent	
01	Cuba ultrasônica para lavagem de materiais	
02	Micro motor, marca Dabi Atlante	
01	Micro motor modelo 6000, marca Microdent	
02	Mochos odontológicos com encosto, marca Dabi Atlante	
01	Negatoscópio odontológico grande, de parede	
01	Compressor odontológico Dabi Atlante, 24l, isento de Óleo	
02	Caneta de alta rotação sistema LED HBM	
02	Contra-ângulo sistema LED HBM	
01	Cadeira/equipo odontológico Dabi Atlante, modelo Croma	
02	Câmaras para revelação de radiografia, marca Biotron, modelo Innovation	
02	Mini-incubadoras Cristófoli	

ANEXO V

DECLARAÇÃO RELATIVA À RESOLUÇÃO Nº 310, DE 24 DE SETEMBRO DE 2021, DO CONSELHO SUPERIOR DA JUSTIÇA DO TRABALHO

Razão Social:	
CNPJ nº	
Representante legal:	
RG nº	
CPF nº	

A empresa identificada,por intermédio de seu representante legal acima nominado, para fins de prova perante o Tribunal Regional do Trabalho da 24ª Região, em atendimento ao Termo de Referência, para os efeitos e sob as penas da lei, em especial no contido no artigo 299 do Código Penal, DECLARA que não está inscrita no cadastro de empregadores flagrados explorando trabalhadores em condições análogas às de escravo, instituído pela Portaria Interministerial MTPS/MMIRDH nº 04/2016; bem como não ter sido condenada, ou seus dirigentes, por infringir as leis de combate à discriminação de raça ou gênero, ao trabalho infantil e ao trabalho escravo, em afronta a previsão nos artigos 1º, 3º (inciso IV), 7º (inciso XXXIII) e 170 da Constituição Federal de 1988; artigos 149, 203 e 207 do Código Penal Brasileiro; no Decreto n° 5.017/2004 (promulga o Protocolo de Palermo); nas Convenções da OIT nº 29 e nº 105, no Capítulo IV do Título III (Da Proteção do Trabalho do Menor) do Decreto-Lei nº 5.452/1943 (CLT); nos artigos 60 a 69 da Lei nº 8.069/1990 (ECA), que trata do direito à profissionalização e à proteção no trabalho; no Decreto nº 6.481/2008, que trata da proibição das piores formas de trabalho infantil e ação imediata para sua eliminação.

Campo Grande - MS, xx de xxxx de 2026.

(documento assinado digitalmente) Nome do Responsável CONTRATADA

ANEXO VI

(Modelo de declaração exigida pela Resolução nº 310, de 24.9.2021, do Conselho Superior da Justiça do Trabalho como condição prévia à contratação)

A	empresa		,	inscrita	no	CNPJ	sob	o	n°
	,  por  meio  de  seu(sua)  representante  legal,  Senhor(a)
	,   portador(a)   da   Cédula   de   Identidade n°		, expedida pelo 		, inscrito no CPF sob o n°			, para fins de prova junto ao Tribunal Regional do Trabalho da 24ª Região, em atendimento ao Edital nº	, para os efeitos e sob as penas da lei, em especial no contido no artigo 299 do Código Penal, DECLARA:

( ) Não possuir inscrição no cadastro de empregadores flagrados explorando trabalhadores em condições análogas às de escravo, instituído pelo Ministério do Trabalho e Emprego, por meio da Portaria nº 540/2004.
( ) Não ter sido condenada, a CONTRATADA ou seus dirigentes, por infringir as leis de combate à discriminação de raça ou de gênero, ao trabalho infantil e ao trabalho escravo, em afronta a previsão aos artigos 1° e 170 da Constituição Federal de 1988; do artigo 149 do Código Penal Brasileiro; do Decreto n° 5.017/2004 (promulga o Protocolo de Palermo) e das Convenções da OIT nos 29 e 105

Local, 	de 	de 20	.

Assinatura do Representante Legal do Licitante

ANEXO VII
DECLARAÇÃO NEGATIVA DE NEPOTISMO
(Empresa)

Razão Social:	
CNPJ nº	
Representante legal:	
RG nº	
CPF nº	

A empresa acima identificada, por intermédio de seu representante legal acima nominado, DECLARA, sob as penas da lei, que não tem em seu quadro societário cônjuges, companheiros ou parentes em linha reta, colateral ou por afinidade, até o terceiro grau, inclusive, de magistrados ocupantes de cargos de direção ou no exercício de funções administrativas, assim como de servidores ocupantes de cargos de direção, chefia e assessoramento, de membros ou juízes vinculados ao Tribunal Regional do Trabalho da 24ª Região, bem como daqueles servidores vinculados direta ou indiretamente às unidades situadas na linha hierárquica da área encarregada da licitação e que não promoverá a inclusão, em seu quadro profissional, durante toda a execução do contrato, empregados que sejam cônjuges, companheiros ou parentes em linha reta, colateral ou por afinidade, até o terceiro grau, inclusive, de ocupantes de cargos de direção e de assessoramento, de membros ou juízes vinculados ao referido Tribunal, em atendimento ao disposto nos artigos 2º, inciso VI, e 3º, da Resolução nº 07/2005 do Conselho Nacional de Justiça.

Campo Grande - MS, xx de xxxx de 2026.

(documento assinado digitalmente) Nome do Responsável CONTRATADA

ANEXO VIII - MODELO DE ATESTADO DE VISTORIA TÉCNICA

Declaramos, em atendimento ao previsto no Termo de Referência do Processo nº 22262024, que a empresa 	, inscrita no CNPJ n°
	,	através	do(a)	Técnico(a)	Sr.(a)
	, CPF nº 	, vistoriou os equipamentos médicos e odontológicos do Núcleo de Saúde e Programas Assistenciais do TRT da 24ª Região, onde serão executados os serviços de manutenção preventiva e corretiva, com fornecimento de peças novas e genuínas do fabricante, quando necessária a substituição, pagos pelo CONTRATANTE separadamente, nos valores correspondentes ao constante no contrato.

Campo Grande – MS, 	de 	de 2026.

José Carlos de Souza Melo
Chefe do Núcleo de Saúde e Programas Assistenciais TRT da 24ª Região

ANEXO IX - DECLARAÇÃO DE NÃO VISTORIA

DECLARAÇÃO

A empresa 		, inscrita no CNPJ sob o n° 	,  por  meio  de  seu(sua)  representante  legal,  Senhor(a)
	, portador(a) da Cédula de Identidade n°		, expedida pelo 		, inscrito no CPF sob o n°	, DECLARA, para os fins do disposto no subitem 8.8 do Termo de Referência do PROAD nº 2226/2024, que tem pleno conhecimento de todas as condições, peculiaridades e grau de dificuldade existentes para execução do objeto, nos termos do art. 63, § 3º da Lei nº 14.133/2021, assim como que está ciente de que não poderá embasar posteriores alegações de desconhecimento dos equipamentos, dúvidas ou esquecimentos de quaisquer detalhes dos locais da prestação dos serviços, devendo o contratado assumir os ônus dos serviços decorrentes.

Local, 	de 	de 2026.

Assinatura do Representante Legal do Licitante

ANEXO X - PLANO DE MANUTENÇÃO PREVENTIVA

Equipamentos	Quantidade de equipamentos	Descrição da atividade	Periodicidade	
Cilindros de Oxigênio com capacidade de 3 l, marca Unitec, com válvula reguladora com fluxômetro	

2	

Recarga de Oxigênio	
Anual Mês: MARÇO	
Desfibrilador externo automático, marca Zoll, modelo AED PLUS	
2	
Substituição das baterias	Anual Mês: MAIO	

Cadeira/equipo odontológico Dabi Atlante, modelo Croma	

1	Realizar uma lubrificação mais profunda das partes móveis da cadeira e nos motores.
Fazer uma inspeção detalhada dos sistemas elétrico, pneumático e hidráulico.
Ajustar os sistemas de movimento.
Verificar e, se necessário, substituir peças com maior desgaste, como rolamentos e anéis de vedação.	

Semestral Meses: ABRIL e OUTUBRO	

ANEXO XI - MODELO DE RELATÓRIO DE MANUTENÇÃO

EMPRESA:
CNPJ:
ENDEREÇO:
RESPONSÁVEL TÉCNICO PELO ATENDIMENTO: CONTATO:	
CONTRATO Nº XX/202_	
ABERTURA DE CHAMADA TÉCNICA	
Unidade Solicitante / Local:
NÚCLEO DE SAÚDE E PROGRAMAS ASSISTENCIAIS - NSPAS	Responsável:	Fone:
(67) 3316-1806	
Endereço:
Rua Delegado Carlos Roberto Bastos de Oliveira nº 208, Bairro Jardim Veraneio (Parque dos Poderes) - térreo.	
Identificação do Equipamento:	
Data da chamada:	Data do início do serviço/retirada do equipamento:	Data do término do serviço/devolução do equipamento:	Técnico responsável:	
Descrição do Problema / Motivo da Solicitação:	
Descrição do Serviço Realizado (A ser preenchido pela CONTRATADA):	
Observações pertinentes:	

Assinatura Responsável TRT24	Assinatura Técnico Contratada

ANEXO XII – DECLARAÇÃO DE DESTINAÇÃO DE RESÍDUOS COMUNS DE PEQUENO VOLUME

A  empresa 	,  inscrita  no  CNPJ  nº
	, por seu representante legal abaixo assinado, DECLARA, para os fins do disposto no Termo de Referência da contratação de serviços de manutenção de equipamentos médicos e odontológicos, que os resíduos comuns de pequeno volume, não perigosos, eventualmente gerados durante a execução contratual, foram segregados, acondicionados e destinados de forma ambientalmente adequada, em conformidade com a legislação ambiental e sanitária aplicável.

Declara, ainda, que não houve descarte irregular de resíduos e que as informações ora prestadas refletem a realidade da execução dos serviços.

A presente declaração é firmada sob as penas da lei, ficando a CONTRATADA ciente de que as informações poderão ser objeto de verificação pela Administração, a qualquer tempo, sujeitando-se às sanções administrativas, civis e penais cabíveis em caso de informação falsa ou inexata.

Local, 	de 	de 2026.

Assinatura do Representante Legal da Contratada