ANEXO I – MODELO DE PROPOSTA

RAZÃO SOCIAL : CNPJ	: ENDEREÇO	:
TELEFONE	: E-MAIL : CONTATO	:
MEDICAMENTOS

ITEM	QTDE	APRES.	ESPECIFICAÇÃO	VALOR UNIT.	VALOR TOTAL	
1	2	Bisnaga	Acetonida de Triancinolona 10 mg – Bisnaga com 10g			
2	2	Caixa	Ácido Mefenâmico 500 mg – Caixa com 24 comprimidos			
3	5	Ampola	Adrenalina / epinefrina – Ampola de 1ml com 1mg			
4	30	Ampola	Água Destilada – Ampola com 10ml			
5	4	Bisnaga	Acetato de Dexametasona 1mg creme 10g			

6	
50	
Sachê duplo	Bicarbonato de Sódio 2,31 g/ Ácido Cítrico (anidro) 2,19g / Carbonato de Sódio 0,50 g – sachê duplo / sabor tradicional / Marca de Referência: SAL DE FRUTA ENO ou similar			

7	
4	
Caixa	Brometo de N-Butilescopolamina – Dipirona Sódica – solução injetável – Caixa com 3 ampolas de 5ml			
8	2	Caixa	Bromoprida 10 mg - Caixa com 20 cápsulas			
9	2	Caixa	Captopril - Caixa com 30 Comprimidos de 25mg			

10	
2	
Caixa	Cloreto de Cetilperidínia / Benzocaina – Antiséptico Orofaríngeo - Caixa com 12 pastilhas			

11	
6	
Ampola	Cloridrato de Lidocaína a 2% sem vasoconstritor –
Ampola com 5ml			
12	10	Ampola	Cloridrato de metoclopramida – Ampola com 2ml			
13	2	Frasco	Cloridrato de Metoclopramida 4 mg/ml - Frasco conta-gotas com 10ml			
14	5	Ampola	Cloridrato de Prometazina – Ampola com 2ml			
15	1	Caixa	Cloridrato de Prometazina 25 mg –Caixa com 20 comprimidos			
16	2	Caixa	Diclofenaco Sódico 50mg - Caixa com 20 comprimidos			
17	2	Caixa	Dimenidrato / Vitamina B6 - Caixa com 30 comprimidos de 50mg			

18	4	Caixa	Dipirona 1g - Caixa com 20 comprimidos			
19	2	Caixa	Dipirona / Citrato de Orfenadrina /Cafeína - Caixa com 50 comprimidos			
20	10	Ampola	Dipirona Sódica-solução injetável - Ampola com 2ml			
21	4	Frasco	Dipirona Sódica-solução oral gotas - Frasco com 10ml			

22	
3	
Frasco	Hidróxido de Alumínio / Hidróxido de Magnésio/ Dimeticona – suspensão - Frasco com 240ml – sabor de fruta			
23	2	Caixa	Maleato de Dexclorfeniramina 2 mg – Caixa com 20 comprimidos			

24	
2	
Caixa	Mucato de Isometepteno / Dipirona Sódica / Cafeína Anidra – Caixa com 20 comprimidos			
25	1	Caixa	Nifedipina 10mg – Caixa com 30 comprimidos			
26	4	Frasco	Paracetamol 200 mg – solução oral - Frasco conta- gotas com 15ml			
27	4	Caixa	Paracetamol 750 mg - Caixa com 20 comprimidos			
VALOR TOTAL	R$	

PRODUTOS HOSPITALARES

ITEM	
QTDE	
APRES.	
ESPECIFICAÇÃO	VALOR UNIT.	VALOR TOTAL	

28	
2	
Caixa	Agulha auricular 0,20 X 1,5mm - Caixa com 1000 agulhas descartáveis e esterilizadas.			

29	
2	
Caixa	Agulha descartável esterilizada, para medicação injetável (30x08) - Caixa com 100 unidades.			
30	10	Frasco	Álcool a 70 % - Frasco com 1000 ml			

31	

50	

Frasco	Álcool em gel antisséptico 70%, antisséptico, bactericida, sem fragrância, sem corante, hipoalergênico e com registro na ANVISA/MS - Frasco de 500ml com válvula pump.			

32	
2	
Unidade	Aparelho de Pressão - Esfigmomanômetro, analógico, aneróide, de braço, faixa de operação: até 300 mmhg, braçadeira em nylon, fecho em velcro, tamanho adulto.			
33	2	Unidade	Aplicador magnético para agulha auricular, com aproximadamente 16 cm.			

34	20	Unidade	Atadura de crepe com 10cm – 13 fios - rolo com 1,80m			
35	5	Frasco	Clorexidina 2% - solução antisséptica degermante - Frasco com 100ml			
36	20	Unidade	Coletor de material perfuro-cortante, capacidade útil de 3 litros			
37	10	Caixa	Curativo antisséptico, aderente, flexível, com furos – Caixa com 40 unidades			

38	

2	

Galão	Desinfetante hospitalar para superfícies fixas, composto de peróxido de hidrogênio 15% p/p, amina óxida, álcool etoxilado, polydisperse H1, hidróxido de sódio, isotiazolina e água - galão com 5 litros.			

39	

20	

Unidade	Dispositivo para infusão intravenosa Scalp nº 21, estéril, embalado unitariamente em blister, pronto para uso, apirogênico, não contém látex, asas de empunhadura/fixação, tubo vinílico transparente, conector fêmea Luer-Lok codificado por cores, paredes finas.			

40	

20	

Unidade	Dispositivo para infusão intravenosa Scalp nº 23, estéril, embalado unitariamente em blister, pronto para uso, apirogênico, não contém látex, asas de empunhadura/fixação, tubo vinílico transparente, conector fêmea Luer-Lok codificado por cores, paredes finas.			

41	

2	

Unidade	Estetoscópio biauricular, olivas anatômicas em PVC, haste aluminio com acabamento escovado, tubo 'Y' PVC, auscultador em aço inox com anel de borracha - tamanho adulto.			

42	
1	
Unidade	Estojo organizador para auriculoterapia; composição: plástico ABS, com puxador, fecho com encaixe simples; medidas aproximadas: 20,5x16,7x4,5 cm.			
43	10	Par	Luva cirúrgica látex estéril nº. 7,5.			

44	

2	

Caixa	Luva de procedimento nitrílica sem talco, superfícies lisas, pontas dos dedos texturizadas, livre de látex, ambidestras, com bainha, uso único - TAMANHO G - Caixa com 100 unidades.			

45	

5	

Caixa	Luva de procedimento nitrílica sem talco, superfícies lisas, pontas dos dedos texturizadas, livre de látex, ambidestras, com bainha, uso único - TAMANHO M - Caixa com 100 unidades.			

46	

10	

Caixa	Luva de procedimento nitrílica sem talco, superfícies lisas, pontas dos dedos texturizadas, livre de látex, ambidestras, com bainha, uso único - TAMANHO P - Caixa com 100 unidades.			

47	

200	

Unidade	Máscara de proteção N95/PFF2 - Sem válvula - fabricada em não tecido 100% polipropileno, seis camadas, com um par de elásticos para fixação com tamanho mínimo de 28 cm; adaptador nasal em tira de material moldável na parte externa/frontal medindo aproximadamente 8 cm; adaptável a diferentes tipos de rosto, não permitindo a entrada lateral de ar; para uso em ambiente com risco de contaminação e com proteção ao bacilo da tuberculose. Não estéril.
Aprovada pelo INMETRO para proteção de profissionais da saúde em procedimentos que haja emissão de partículas ou vapores nocivos. Marca de Referência: 3M ou similar			

48	

2	

Unidade	Monitor de glicemia portátil, digital; amostra: sangue capilar; faixa de operação: até 600 mg/dl; tempo de resposta: até 10 segundos; memória: de 250 a 500 testes.
Componentes: com 100 auto-lancetas automáticas e 100 fitas/tiras.			

49	

2	

Frasco	Óleo essencial de alecrim; Origem: Rosmarinus Officinalis; Concentração: puro.
Extraído diretamente das plantas, com pouca ou nenhuma substância oleosa, odorífero, volátil, de consistência mais aquosa do que oleosa, para uso externo, acondicionado em frascos de vidros escuros, com tampas bem lacradas e resistentes para que não haja risco de vazamentos. Frasco de aproximadamente 10 ml.			

50	

2	

Frasco	Óleo essencial de lavanda; Origem: Lavandula Angustifolia. Concentração: puro.
Extraído diretamente das plantas, com pouca ou nenhuma substância oleosa, odorífero, volátil, de consistência mais aquosa do que oleosa, para uso externo, acondicionado em frascos de vidros escuros, com tampas bem lacradas e resistentes para que não haja risco de vazamentos. Frasco de aproximadamente 10 ml.			

51	

2	

Frasco	Óleo essencial hortelã pimenta; Origem: Menta Piperita; Concentração: puro. Extraído diretamente das plantas, com pouca ou nenhuma substância oleosa, odorífero, volátil, de consistência mais aquosa do que oleosa, para uso externo, acondicionado em frascos de vidros escuros, com tampas bem lacradas e resistentes para que não haja risco de vazamentos. Frasco de aproximadamente 10 ml.			

52	
2	
Frasco	Óleo essencial limão siciliano; Origem: Citrus Limonum; Concentração: puro. Extraído diretamente das plantas, com			

			pouca ou nenhuma substância oleosa, odorífero, volátil, de consistência mais aquosa do que oleosa, para uso externo, acondicionado em frascos de vidros escuros, com tampas bem lacradas e resistentes para que não haja risco de vazamentos. Frasco de aproximadamente 10 ml.			

53	

2	

Frasco	Óleo essencial melaleuca; Origem: Melaleuca Alternifolia; Concentração: puro.
Extraído diretamente das plantas, com pouca ou nenhuma substância oleosa, odorífero, volátil, de consistência mais aquosa do que oleosa, para uso externo, acondicionado em frascos de vidros escuros, com tampas bem lacradas e resistentes para que não haja risco de vazamentos. Frasco de aproximadamente 10 ml.			

54	

4	

Unidade	Oxímetro de dedo para uso médico, faixa medição saturação: 1 1 a 100%; faixa medição pulso: cerca de 20 a 250 bpm, autonomia sistema: cerca de 24h, funcionamento com pilha, com sensor.			

55	
4	
Unidade	Pinça Halstead mosquito reta - 12,5cm, de aço inoxidável, ponta reta, serrilhada; comprimento: 12,50cm.			

56	
70	
Placa	Placas com esferas de cristal para auriculoterapia - micropore com 60 pontos (unidades).			

57	
70	
Placa	Placas com esferas ouro para auriculoterapia - micropore com 60 pontos (unidades).			

58	
70	
Placa	Placas com semente com semente de mostarda 0 - micropore com 60 pontos (unidades).			

59	
4	
Unidade	Tesoura Mayo Stille reta - 14 cm; de aço inoxidável; ponta reta delicada; comprimento: 14 cm.			

60	
4	
Unidade	Tesoura Spencer - 12 cm;
de aço inoxidável; ponta reta; comprimento: 12 cm.			

61	
4	
Frasco	Sabonete líquido para lavagem de mãos, bactericida, neutro, sem perfume - Frasco refil com 1 litro.			

62	

1	

Caixa	Seringa descartável de 10 ml, Luer Lock, transparente, atóxica, estéril, apirogênica, cilindro com anel de retenção, siliconada, com registro na ANVISA – Caixa com 100 unidades.			

63	

3	

Caixa	Seringa descartável de 5 ml, Luer Lock, transparente, atóxica, estéril, apirogênica, cilindro com anel de retenção, siliconada e com agulha 25x7 com capa de segurança; com registro na ANVISA – caixa com 100 unidades.			

64	
20	
Frasco	Solução de Cloreto de Sódio a 0,9%, estéril e apirogênica – Frasco com 100ml.			
65	20	Frasco	Solução de Cloreto de Sódio a 0,9%, estéril e apirogênica – Frasco com 250ml.			

66	
20	
Frasco	Solução Isotônica de Glicose a 5 %, estéril e apirogênica –Frasco com 250ml.			

67	
5	
Unidade	Sonda endotraqueal aramada, em PVC, com balão, nº 7,5, descartável, fio guia inserido, protetor de mordedura.			

68	
5	
Unidade	Sonda endotraqueal aramada, em PVC, com balão, nº 8,0, descartável, fio guia inserido, protetor de mordedura.			
VALOR TOTAL	R$	

PRODUTOS ODONTOLÓGICOS

ITEM	
QTDE	
APRES.	
ESPECIFICAÇÃO	VALOR UNIT.	VALOR TOTAL	
69	1	Seringa	Ácido fosfórico a 37%, para condicionamento de superfície dental - Seringa com 2,5 ml.			

70	

1	

Frasco	Adesivo Fotopolimerizável de 5ª geração, sistema adesivo de frasco único para adesão com a técnica úmida (condicionamento ácido total de esmalte e dentina). Primer e adesivo em um só frasco, com carga nanoparticulada (10%
em peso) e solvente de água e álcool - Frasco com 6g.			

71	
1	
Caixa	Agulhas gengivais estéreis, atóxicas e apirogênicas, de metal de alta flexibilidade,
bisel trifacetado, 27G longa - Caixa com 100 unidades.			

72	
1	
Unidade	Anestésico tópico em gel à base de
benzocaína 20%, contendo 200mg/g de benzocaína, sabor tutti-frutti. Pote com 12g.			

73	
3	
Embalagem	Aplicador descartável, que permite a dobra em dois pontos, alcançando angulações
superiores a 180°- Embalagem com 100 unidades, tamanho regular.			

74	
40	
Embalagem	Avental descartável, na cor branca, gramatura 50 g/m², com abotoamento
frontal e manga comprida, tamanho GG. Embalagem com 10 unidades.			

75	
8	
Pacote	Babador na cor branca, com fitilho, gramatura: 40g/m², descartável, impermeável, em não tecido 100% polipropileno, tamanho 45x50cm - Pacote
com 50 unidades.			

76	
10	
Unidade	Bicarbonato de sódio Indicado para profilaxia bucal e remoção da placa bacteriana, granulação extra-fina, natural - Frasco com 250g.			

77	
1	
Pote	Cimento de obturação provisória à base de Óxido de Zinco, de endurecimento rápido na cavidade oral e com vedação hermética
- Pote com 01 frasco de 25 g.			

78	

1	

kit	Cimento de Zinco: - pó com partículas uniformes, ultrafinas; líquido límpido, incolor, viscoso. Indicado para fixação de incrustações, coroas e pontes, forração de cavidades e restaurações provisórias. Cor 1 - Clara - Kit contendo frasco com 28g e frasco com 10 ml.			

79	
20	
Frasco	Digluconato de Clorexidina 0,12%, antisséptico bucal sem álcool - Frasco de 250 ml.			

80	
10	
Rolo	Fio dental formado por monocabos de polipropileno torcidos, cera microcristalina, cristais de menta e edulcorante - Rolo com 500 metros.			

81	
2	
Frasco	Flúor gel para uso profissional, tixotrópico, fluoreto fosfatado acidulado 1,23% - Frasco com 200 ml.			

82	

2	

Embalagem	Gorro para dentista em TNT 100% polipropileno, gramatura 30g/m², hipoalergênico, atóxico, descartável, com elástico para ajuste, em conformidade com a NR-32. Cor Branca - Embalagem com 100 unidades.			

83	
30	
Pacote	Guardanapo de papel, folha dupla, tamanho grande (aproximadamente 31,8 x 32,8 cm), cor branca - Pacote com 50 guardanapos.			

84	

10	

Caixa	Indicador biológico autocontido para resultado final em 24 horas, com esporos Geobacillus stearothermophilus, para monitoramento de esterilização em autoclave a vapor e uso em mini incubadora Cristófoli. Caixa com 10 unidades cada. Marca de Referência: SteriTest Cristófoli ou similar			

85	

3	

Kit	Ionômero de vidro para restauração com tripla presa: auto, foto e reação redox e liberação de flúor. Pó contendo vidro de fluoralumino silicato, persulfato de potássio e ácido ascórbico microencapsulados e pigmentos; Líquido contendo copolímeros do ácido policarboxílico HEMA e fotoiniciadores; Primer contendo copolímeros do ácido policarboxílico, HEMA, etanol e fotoiniciadores; Glaze, contendo Bis-GMA e TEGDMA.			

			Apresentação: Kit contendo Pó (frasco com 9g); Líquido (frasco com 8ml); Primer (frasco com 6,5ml); Glaze (frasco com 6,5ml). Cor P. Marca de Referência:
VITREMER ou similar			

86	

3	

Embalagem	Ponta para seringa tipo Centrix, para materiais viscosos tipo ionômero de vidro, tipo refil, componente com êmbolo, ponta plástica reta (ponta agulha), diâmetro da ponta 0,8 mm, uso descartável - Caixa com 20 unidades.			

87	

1	

Seringa	Resina fotopolimerizável microhíbrida para restaurações anteriores e posteriores, composta por matriz orgânica Bis-GMA e TEGDMA, parte inorgânica de Zircônia/Sílica com 84,5% em peso e 66% em volume, tamanho médio das partículas e 0,6 micrometros - Seringa com 4g na cor
A2 Marca de Referência: Z100 (3M) ou similar			

88	

1	

Seringa	Resina fotopolimerizável microhíbrida para restaurações anteriores e posteriores, composta por matriz orgânica Bis-GMA e TEGDMA, parte inorgânica de Zircônia/Sílica com 84,5% em peso e 66% em volume, tamanho médio das partículas e 0,6 micrometros - Seringa com 4g na cor UD Marca de Referência: Z100 (3M) ou
similar			

89	
20	
Pacote	Rolete de algodão, produzido com fibras 100% naturais, formato cilíndrico - Pacote com 100 unidades.			

90	
2	
Unidade	Seringa odontológica tipo Centrix ,material termoplástico e autoclavável, para inserção de materiais viscosos.			

91	
1	
Caixa	Solução anestésica estéril injetável de cloridrato de prilocaína 3% (30 mg/ml) em associação com felipressina 0,03UI/ml - Caixa com 50 tubetes de 1,8ml cada.			
VALOR TOTAL	R$	

Declaro que recebi cópia e tomei ciência das condições gerais do Termo de Referência, às quais nossa empresa se submete integralmente, uma vez que estão de acordo com a Lei 14.133/2021.

Declaro estar ciente de que a quantidade a ser contratada é estimativa, razão pela qual manifesto antecipadamente a concordância acerca da eventual supressão acima de 25% (vinte e cinco por cento), nos termos do artigo 125 da Lei 14.133/2021.

Declaro, ainda, para os fins do disposto no Capítulo V da Lei Complementar nº 123/ 2006 e sob as penas da lei, que a sociedade ou o empresário subscritor é:
(	) Microempresa	(	) Empresa de Pequeno Porte	(	) Empresa sob outro regime

Prazo de entrega: conforme item 10

Validade da Proposta: 60 (sessenta) dias.

Data: 	/	/	.

Assinatura do Representante Legal

Nome por extenso do Signatário

ANEXO II - (Modelo de declaração relativa ao art. 93 da Lei nº 8.213/1991, exigida pela Resolução nº 310, de 24.9.2021, do Conselho Superior da Justiça do Trabalho)
DECLARAÇÃO

A empresa 			, inscrita no CNPJ sob o n° 			, por meio de seu(sua) representante legal, Senhor(a) 	, portador(a) da Cédula de Identidade n°		, expedida pelo 		, inscrito no CPF sob o n°	, para fins de prova junto ao Tribunal Regional do Trabalho da 24ª Região, para os efeitos e sob as penas da lei, em especial no contido no artigo 299 do Código Penal, DECLARA:
(	) atender aos percentuais estabelecidos no art. 93 da Lei nº 8.213/1991, referente ao emprego de beneficiários reabilitados ou pessoas com deficiência.
(	) estar desobrigada do atendimento ao disposto no art. 93 da Lei nº 8.213/1991, por possuir menos de 100 (cem) empregados.

Local, 	de 	de 20	.

Assinatura do Representante Legal do Fornecedor

ANEXO III - Declaração relativa à Resolução nº 310, de 24.9.2021, do Conselho Superior da Justiça do Trabalho

DECLARAÇÃO

A empresa		, inscrita no CNPJ sob o n° 			, por meio de seu(sua) representante legal, Senhor(a) 			, portador(a) da Cédula de Identidade n° 			, expedida pelo				, inscrito no CPF sob o n°				, para fins de prova perante o Tribunal Regional do Trabalho da 24ª Região, em atendimento ao Termo de Referência, para os efeitos e sob as penas da lei, em especial no contido no Artigo 299 do Código Penal, DECLARA que não está inscrita no cadastro de empregadores flagrados explorando trabalhadores em condições análogas às de escravo, instituído pela Portaria Interministerial MTPS/MMIRDH nº 04/2016; bem como não ter sido condenada, ou seus dirigentes, por infringir as leis de combate à discriminação de raça ou gênero, ao trabalho infantil e ao trabalho escravo, em afronta a previsão nos artigos 1º, 3º (inciso IV), 7º (inciso XXXIII) e 170 da Constituição Federal de 1988; artigos 149, 203 e 207 do Código Penal Brasileiro; no Decreto n° 5.017/2004 (promulga o Protocolo de Palermo); nas Convenções da OIT nº 29 e nº 105, no Capítulo IV do Título III (Da Proteção do Trabalho do Menor) do Decreto-Lei nº 5.452/1943 (CLT); nos artigos 60 a 69 da Lei nº 8.069/1990 (ECA), que trata do direito à profissionalização e à proteção no trabalho; no Decreto nº 6.481/2008, que trata da proibição das piores formas de trabalho infantil e ação imediata para sua eliminação.

(Cidade – UF), 	de	de 20	.

Assinatura do Representante Legal

ANEXO IV

DECLARAÇÃO NEGATIVA DE NEPOTISMO
(Empresa)

Identificação da Empresa:
Razão Social:	
CNPJ:	
Endereço:	
Telefone:	
E-mail:	
A empresa acima identificada, por intermédio de seu representante legal abaixo nominado, DECLARA, sob as penas da lei, que não tem em seu quadro societário cônjuges, companheiros ou parentes em linha reta, colateral ou por afinidade, até o terceiro grau, inclusive, de magistrados ocupantes de cargos de direção ou no exercício de funções administrativas, assim como de servidores ocupantes de cargos de direção, chefia e assessoramento, de membros ou juízes vinculados ao Tribunal Regional do Trabalho da 24ª Região, bem como daqueles servidores vinculados direta ou indiretamente às unidades situadas na linha hierárquica da área encarregada da licitação e que não promoverá a inclusão, em seu quadro profissional, durante toda a execução do contrato, empregados que sejam cônjuges, companheiros ou parentes em linha reta, colateral ou por afinidade, até o terceiro grau, inclusive, de ocupantes de cargos de direção e de assessoramento, de membros ou juízes vinculados ao referido Tribunal, em atendimento ao disposto nos artigos 2º, inciso VI, e 3º, da Resolução nº 07/2005 do Conselho Nacional de Justiça.

Nome:	
RG nº	
CPF nº	

Local, 	de 	de 20	.

Assinatura do Representante Legal do Licitante